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LA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI IN ARES 118

All’interno dell’ARES 118 viene perseguita una politica generale di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza ed in questo contesto assume grande rilevanza la gestione del rischio clinico.
L’Azienda ha previsto tra gli obiettivi strategici la “Promozione della sicurezza dei soggetti assistiti e degli Operatori”. Tale obiettivo viene declinato nella pratica operativa attraverso molteplici attività tra le quali troviamo l’analisi dei dati sugli eventi avversi occorsi nella pratica assistenziale con la definizione di un piano di monitoraggio e prevenzione. Ma cosa sono gli eventi avversi? Sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. 
I sistemi di raccolta di tali eventi (in inglese Incident Reporting) rappresentano uno strumento indispensabile per aumentare la conoscenza delle cause e dei fattori contribuenti in base al “principio dell’imparare dall’errore”. 

L’obiettivo è aumentare la sicurezza attraverso le seguenti azioni::
•    raccolta delle segnalazioni riguardanti errori, quasi errori, eventi sentinella;
•    analisi delle cause e dei fattori contribuenti e determinanti per l’accadimento degli eventi stessi;
•    individuazione ed implementazione delle azioni preventive;
•    verifica dell’effettiva implementazione delle azioni preventive e della loro efficacia sul campo.

Lo scopo principale è quello di comprendere meglio l’organizzazione, in particolare di identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere degli eventi, intercettandoli prima che questi si manifestino con conseguenze dannose e di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il riaccadimento futuro.

L’Azienda, come da indicazioni del Ministero della Salute, ha individuato le seguenti tipologie di eventi da segnalare:
•    Eventi Avversi
•    Quasi Eventi (Near Miss)
•    Eventi Sentinella

EVENTO AVVERSO: Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”
QUASI EVENTO (NEAR MISS): Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.
EVENTO SENTINELLA: Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.

La segnalazione viene effettuata dall’Operatore coinvolto nell’evento (o da chi ne viene a conoscenza) alla funzione aziendale deputata alla gestione del rischio clinico che in ARES 118 è l’Unità Operativa RISK MANAGEMENT (Dirigente Responsabile Dott. Giuseppe Di Domenica).
L’evento segnalato verrà analizzato da un gruppo di lavoro multiprofessionale e multidisciplinare (U.O. Risk Management, U.O. Qualità dei processi organizzativi e verifica dell’applicazione delle procedure operative, Comitato di Rischio Aziendale, Gruppo di Valutazione Interna) che, al fine di impedire che possa verificarsi nuovamente, a seconda dei casi specifici:
•    contatterà l’U.O. segnalante per concordare un percorso di miglioramento;
•    coinvolgerà la Direzione Aziendale (ad esempio per proporre percorsi formativi mirati, elaborazione di protocolli aziendali, etc.);
•    avvierà una indagine interna, avvalendosi di metodiche di analisi e gestione del rischio, per analizzare l’evento al fine di identificare i fattori causali e/o contribuenti. 

Se l’evento avverso soddisfa i criteri per essere definito evento sentinella;
•    segnalerà l’evento sentinella al Ministero della Salute;
•    raccoglierà ed analizzerà tutte le informazioni necessarie al fine di comprendere i fattori e le cause che hanno contribuito e determinato il verificarsi dell’evento;
•    invierà al Ministero l’esito dell’analisi delle cause e dei fattori contribuenti e il Piano d’azione entro i tempi previsti.

Ogni volta che si verifica un evento avverso, la Direzione Aziendale ARES 118 mette in atto tutte le misure necessarie per mitigare il danno tramite URP ed attiva i dovuti processi di comunicazione con pazienti e/o loro familiari in modo trasparente e completo.


GLI STRUMENTI DI GESTIONE DEL RISCHIO

Le metodiche di analisi e gestione del rischio clinico si suddividono in analisi reattive, ossia che vengono attuate dopo che l’errore si è verificato, e proattive, cioè analisi che vengono effettuate preventivamente.

Tra i principali strumenti reattivi troviamo:

AUDIT
L’audit consiste in una serie di incontri in cui l’équipe, possibilmente multidisciplinare e multiprofessionale, analizza un caso clinico o un percorso assistenziale, identificando gli scostamenti rispetto a standard prefissati o, se non disponibili, al parere di esperti interni e esterni all’équipe. L’audit si avvale della documentazione clinica ed amministrativa e di eventuali testimonianze per fornire alla discussione il più ampio spettro di informazioni.

INCIDENT REPORTING 
È una modalità di raccolta delle segnalazioni degli eventi avversi, errori, near miss, rischi e condizioni non sicure effettuata dagli Operatori.

ROOT CAUSE ANALISYS (analisi delle cause profonde)
Metodologia di indagine sistematica per la ricerca ed identificazione dei fattori primari che causano variazioni della performance o che contribuiscono al verificarsi di un evento avverso. Serve ad indagare le radici di un problema, al fine di identificare le soluzioni più appropriate.

PROTOCOLLO DI LONDRA (Analisi Sistemica degli Incidenti Clinici)
Si tratta della rappresentazione di un percorso strutturato che attraverso l’inchiesta permette di pianificare i cambiamenti organizzativi necessari ad evitare che incidenti simili si verifichino in futuro. La filosofia di fondo è pertanto di gestione reattiva ma con un alto potenziale proattivo.

Tra i principali strumenti proattivi:

FMEA (Failure Mode and Effect Analisys)
La FMEA è un metodo di valutazione qualitativa, basato sull’analisi simultanea delle vulnerabilità (fattori di rischio) del sistema, delle relative conseguenze e dei fattori associati ad esse.

Altre metodiche:

FOCUS GROUP
In altri casi la valutazione di eventi avversi e near miss può essere effettuata anche attraverso strumenti di più semplice applicazione che presuppongono un minor impiego di risorse come il focus group che è una metodologia tipica della ricerca sociale proposta successivamente in sanità che  serve per identificare tutti gli aspetti di un problema partendo dalle esperienze e dalle percezioni delle persone che sono entrate in contatto  con il problema.




Matrice di valutazione del rischio (Fonte: Commissione Tecnica sul Rischio Clinico del Ministero della Salute – 2004)




Diagramma di Ishikawa: è un diagramma di causa-effetto usato durante la ROOT CAUSE ANALISYS per la rappresentazione grafica delle cause profonde di un problema al fine di identificare le soluzioni più appropriate

FONTI BIBLIOGRAFICHE

(1)    Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella - Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali (2009)
(2)    Linee guida per gestire e comunicare gli Eventi Avversi in sanità - Ministero della Salute (2011)
(3)    Risk management in sanità, il problema degli errori - Ministero della Salute (2004)
(4)    Glossario sul Rischio Clinico del sito internet del Ministero della Salute 
(5)    Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella Luglio 2011 - Ministero della Salute  (3° Rapporto Settembre 2005/Dicembre 2010) 
(6)    Raccomandazione n. 9 Aprile 2009 Prevenzione malfunzionamento apparecchiature elettromedicali Ministero della Salute
(7)     Deliberazione ARES 118 n. 574 del 24/12/2012 (“Piano Triennale aziendale delle prestazioni e dei risultati 2012-2014”)
(8)    Deliberazione ARES 118 n. 150 del 02/04/2013 (“Costituzione Comitato di Rischio Aziendale”)
(9)    Bozza delibera congiunta Dott. P. Pugliese, Dott. G. Di Domenica “Obiettivi U.O. Risk Management e U.O. Qualità dei Processi”